CIRCUITO DE TRAVESSIAS BOMBINHAS 2009

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= Para as 4 etapas até o dia 21 de novembro o valor é R$ 100,00 (ou R$ 25,00 por etapa).
= Por etapa até dois dias antes o valor é R$ 35,00.
= Por etapa no dia anterior e até 8:30hs do dia da travessia o valor é de R$ 50,00.

Depósito para:
Doutel de Oliveira (CPF 418415149-34)
Conta Poupança nº 1.117-7 (variação 1)
Banco do Brasil
Agencia 3272-7 (Porto Belo)
Enviar recibo de depósito e ficha de inscrição preenchida por email
(bombinhasesportes@bombinhasesportes.com.br) ou por fax (47) 33692453.

"FICHA DE INSCRIÇÃO"

Nome Completo: ____________________________________________________________________

Data nascimento: ____/____/______    Idade: ___________    Sexo: (   )M   (   )F

RG:____________________________    Telefone: (       )____________________________________

Email: _____________________________________________________________________________

Cidade: ____________________________________________________________________________


Equipe/Academia: ___________________________________________________________________
Travessia: 1500m (   )   800(   )   Travessinha (   )

"DECLARAÇÃO"

Declaro para fins de participação no evento acima, que isento os organizadores, promotores e patrocinadores deste evento de quaisquer responsabilidades sobre acidentes de qualquer natureza que possam ocorrer antes, durante e/ou depois da realização deste evento, em meu nome, de meus herdeiros e ou familiares.

Declaro ainda que encontro-me apto a participar de livre e espontânea vontade, estando em boas condições de saúde física, mental e técnica para participar da prova estabelecida.

Etapas do circuito:
2ª TRAVESSIA DE ZIMBROS                              (   )
1ª TRAVESSIA NOTURNA DE BOMBINHAS  (   )
9ª TRAVESSIA CIDADE DE BOMBINHAS       (   )
VII TRAVESSIA DO RIBEIRO                              (   )

Tamanho da Camiseta: P (   )   M (   )   G (   )

Assinatura do Participante:______________________________________________________
Nome do Pai ou Resp.:___________________________________________________________
Assinatura:______________________________________________________________________